Aanvraagformulier gemeentelijke premie hernieuwbare energieproductie

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

1. Identificatie van de aanvrager

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Ik ben: *

eigenaar - bewoner

eigenaar - toekomstige bewoner

eigenaar - verhuurder

huurder (eigenaar moet mee ondertekenen)

Andere

Naam vereniging

Installatieadres (indien verschillend van aanvrager)

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Telefoon en/ of GSM- nummer *

E-mail

Rekeningnummer *

2. Gegevens leverancier

Naam *

Adresgegevens 3

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon en/ of GSM- nummer *

E-mail:

3. Gegevens installateur

Naam *

Adresgegevens 4

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon en/ of GSM- nummer *

E-mail:

4. Gegevens installatie

Installatie:

warmtepompboiler

zonneboiler

wamtepompboiler

geothermische

lucht-water

hybride lucht-water

lucht-lucht

Merk en type van de installatie: *

Kostprijs (incl. plaatsing), inclusief BTW: € *

5. Bij te voegen documenten

Factuur van de leverancier voor de installatie met vermelding van: adres plaatsing, soort/ type , merk,... *

Kopie van bericht tot uitbetaling premie warmtepomp, warmtepompboiler of zonneboiler door Fluvius/ Mijn Verbouwpremie *

Dossiernummer van Fluvius/ Mijn Verbouwpremie *

kopie van het attest van Fluvius/ Mijn Verbouwpremie ingevuld door de aannemer met technische informatie over de installatie *

De ondertekende verklaart dat: *

De bovenstaande versterkte inlichtingen juist en volledig zijn en ik me zal houden aan de verplichtingen die me door de wetgever of de bevoegde diensten zijn opgelegd.

Aanvraagformulier gemeentelijke premie hernieuwbare energieproductie

Pagina 1

1. Identificatie van de aanvrager

2. Gegevens leverancier

3. Gegevens installateur

4. Gegevens installatie

5. Bij te voegen documenten

Volg ons op