Aanvraagformulier isolatiepremie in bestaande woningen/gebouwen

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

1. Identificatie van de aanvrager

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Naam vereniging

Installatieadres (indien verschillend van aanvrager)

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Telefoon en/ of GSM- nummer *

E-mail

Rekeningnummer *

2. Gegevens isolatiemateriaal dak-/ zoldervloerisolatie

Soort of type (materiaal)

Merk

Geïsoleerde dakoppervlakte (m²)

Dikte geplaatst materiaal (cm)

Aantal lagen

één laag

twee lagen

Warmteweerstand of Rd-waarde (isolatiewaarde) (m²K/W)

Lambdawaarde (W/mK)

3. Gegevens isolatiemateriaal vloer-/ kelderisolatie

Soort of type (materiaal)

Merk

Geïsoleerde vloer-/ kelderoppervlakte (m²)

Dikte geplaatst materiaal (cm)

Aantal lagen

één laag

twee lagen

Warmteweerstand of Rd-waarde (isolatiewaarde) (m²K/W)

Lambdawaarde (W/mK)

4. Gegevens isolatiemateriaal buitenmuurisolatie

Soort of type (materiaal)

Merk

Geïsoleerde muuroppervlakte (m²)

Dikte geplaatst materiaal (cm)

Buitenmuurisolatie:

opvullen van spouw

isolatie buitenkant muur

isolatie binnenkant muur

Warmteweerstand of Rd-waarde (isolatiewaarde) (m²K/W)

Lambdawaarde (W/mK)

5. Bij te voegen documenten

Factuur van plaatsing isolatiemateriaal met vermelding van: soort/ type materiaal, merk, aantal m², dikte van het geplaatst materiaal en de Rd-waarde. *

Kopie van bericht tot uitbetaling premie dak-/zoldervloerisolatie, vloerisolatie en/of buitenmuurisolatie door Fluvius/ Mijn Verbouwpremie *

Dossiernummer van Fluvius/ Mijn Verbouwpremie *

Kopie van het attest van Fluvius/ Mijn Verbouwpremie ingevuld door de aannemer met technische informatie over de isolatie.

Indien de aanvrager hier recht op heeft: kopie van bericht tot uitbetaling overige premies (Renovatiepremie, Mijn Verbouwpremie,...)

De ondertekende verklaart dat: *

De bovenstaande versterkte inlichtingen juist en volledig zijn en ik me zal houden aan de verplichtingen die me door de wetgever of de bevoegde diensten zijn opgelegd.

Aanvraagformulier isolatiepremie in bestaande woningen/gebouwen

Pagina 1

1. Identificatie van de aanvrager

2. Gegevens isolatiemateriaal dak-/ zoldervloerisolatie

3. Gegevens isolatiemateriaal vloer-/ kelderisolatie

4. Gegevens isolatiemateriaal buitenmuurisolatie

5. Bij te voegen documenten

Volg ons op